자살생각 - 도서

도서 -자살 생각                                      주님은 우리를 위하여 스스로 달리셨습니다.

Lee S - Search Results - PubMed

 

한강에 가면 자살하려는 사람들을 향해, "한 번 더 생각하시지요,"라는 문구가 써있다. 또 어디 떨어지기 좋은? 자살바위나 낭떨어지 같은데 물결이 심한 강가, 바닷가 절벽 등에 이런 문구들이 있습니다. 그렇습니다.

인간이 살다보면 억울한 일, 더러운 일, 경제적인 문제, 사회문제(윤통,보살 등/국민의 당의 더러운 정치), 우울증환자 극심한 상실감, 가족문제, 인간관계 등 셀 수 없는 핑게를 대고 '나는 이 세상에 더 있을 필요가 없다'는 자포자기에 침몰된 사람들이 스스로 목숨을 저버리는 일을 감행한다.

내가 이런 말을 한다고 해서 죽을 사람이 죽음을 포기하지는 않겠지만, 그래도 그런 사연을 안고 있는 사람들이 내 앞에 있다면, 나는 단연코 그들을 설득하여 다시 삶의 현장으로 돌아가기를 적극적으로 권면하겠다. 이하에서는 죽음을 생각하는 담론들이 적나라하게 묘사되고 있어서 올린다.

동포여 우리 힘들어도 견디고 삽시다. 끝까지 견디는 자는 구원을 얻는다고 했습니다.ㅣ 또한 두려워하지 마십시오 사는 일에 두려워하고 떨리는 마음이 있거든 하나님 앞에 나가시기 바랍니다. 당신에게 산 소망을 주실 것입니다. 이사야 43장 18~19절 말씀을 새겨 읽으시고 각종 인터넷 컴뮤니티 또는 가까운 교회에 가셔서 목사님과 허심탄회하게 이야기도 하시고 그러다 저러다 보면 지난 일들을 떨치고 새로운 피조물로 거듭나실 수 있습니다.

불행이도 우리나라의 자살률 특히 노인인구의 자살률이 세계 최고수준이라는 점이 우리 모두를 울적하게 합니다. 이럴때 정치라도 좀 잘 해주면 얼마나 좋겠습니까  저의 설교문 두 편을 올려드리오니 .....

 참고:  두려워 말라 (tistory.com)/ 새로운 피조물 (tistory.com)     Rev. dhleepaul 

=======================  이하 본문 ===========================================================

발췌

종종 자살 생각 또는 아이디어라고 하는 자살 생각(SI)은 죽음과 자살에 대한 다양한 생각, 희망 및 집착을 설명하는 데 사용되는 광범위한 용어입니다. SI에 대해 보편적으로 인정되는 일관된 정의가 없기 때문에 임상의, 연구자 및 교육자에게 지속적인 문제가 발생합니다. 예를 들어, 연구 조사에서 SI는 종종 다른 운영 정의가 제공됩니다. 이는 여러 연구에서 결과를 비교하는 능력을 방해하고 자살 경향과 관련된 메타 분석의 한계로 자주 언급됩니다. 일부 SI 정의에는 자살 계획 심의가 포함되는 반면 다른 SI 정의에는 계획이 별개의 단계로 간주됩니다.

명확한 명명법의 부족 외에도 다른 우려 사항이 있습니다. 자살에 대한 수많은 전문가 간 임상 지침을 체계적으로 검토한 결과 SI 또는 자살 위험이 있는 사람을 평가하고 관리하기 위한 임상적 표준에 대한 합의가 도출되지 않았습니다. 우울증, SI 및 자살 위험을 측정하는 척도가 존재하지만, 자살에 의한 죽음이 임박한 매우 작은 자살 생각자 하위 그룹을 예측하는 데 충분히 신뢰할 수 있거나 임상적으로 유용한 점수를 생성하는 척도는 없습니다. (성인의 정신과 평가를 위한 미국 정신과 협회 실무 지침, 2016년 3판, 19페이지).

 

자살 생각이 "흥분되고 약해지는 방식"으로 나타나므로 SI의 크기와 특성이 극적으로 변동한다는 것이 분명합니다. 의료 전문가가 SI가 이기종 현상임을 인식하는 것이 매우 중요합니다. 강도, 기간 및 성격이 다릅니다. "전형적인" 자살 희생자가 없기 때문에 "전형적인" 자살 생각과 생각도 없습니다. 불행하게도, 의료 기록은 종종 SI를 이진법으로 예/아니오로 기록하지만, 이는 잠들고 절대 깨어나지 않으려는 덧없는 소망에서부터 망상에 의해 연료를 공급받는 자기 소멸에 대한 강렬하게 불안한 선입관에 이르기까지 모든 것을 포함합니다. 따라서 패턴, 강도, 특성, SI가 개인에게 미치는 영향과 이를 문서화하는 것은 모든 의료 전문가에게 중요합니다. 변동 패턴으로 인해 SI를 자주 재평가하는 것도 중요합니다.

SI 변동의 크기는 생태 순간 평가 방법을 사용하여 연구되었습니다. 작년에 자살을 시도한 개인과 자살하려는 입원 환자 샘플은 4주 동안 매시간 자살 생각의 강도를 기록했습니다. 이 데이터의 분석은 모든 참가자의 SI 강도에서 극적인 변동을 보여주었습니다. 모든 참가자는 대부분의 날에 1 표준 편차만큼 위 또는 아래로 강도가 다양한 SI를 가졌습니다. 많은 사람들이 같은 날에 몇 시간 간격으로 하나의 표준 편차 변동을 보였습니다. 이 지식은 모든 의료 전문가가 변동을 모니터링하고 현재 수준이 경미하더라도 자살 충동이 갑자기 증가할 가능성을 무시하지 않아야 할 필요성을 고려하고 강조하는 데 중요합니다. 그리고 개인은 현재 그것들을 통제할 수 있습니다. 또한 SI는 임박한 위험보다 자살에 대한 평생 위험을 더 잘 예측하는 것으로 간주되므로 평가에는 현재뿐만 아니라 이전 SI의 특성과 영향에 대한 설명이 포함되어야 합니다.

 

행동 건강 통계 품질 센터(Center for Behavioral Health Statistics Quality)는 미국 전국 가구 조사인 NSDUH(National Survey of Drug Use and Health)의 결과를 발표합니다. Piscopo의 2017년 간행물은 2009-2014년 설문 조사 결과를 요약한 것으로, 18-25세의 6%가 "지난 12개월 동안 언제든지, 자살해?" 반대로 SI의 최저 비율은 65세 이상에서 1.6%였습니다. SI 승인과 자살 시도 사이에는 명확한 연관성이 없습니다. SI가 있는 미국인 31명당 단 한 명만이 자살을 시도합니다. 자살 사망률은 성별, 연령, 인종 및 기타 인구 통계학적 변수에 따라 다릅니다. NSDUH 결과를 CDC 사망률 기록과 비교할 때 보고된 SI와 치명적인 자살 사이의 약한 연관성에 대한 추가 증거가 분명합니다. 75세 이상의 백인 남성에서 SI의 낮은 유병률에도 불구하고, 그들은 자살로 인한 사망률이 가장 높습니다(100,000명당 약 40명). 한편, 75세 이상 여성의 비율은 훨씬 낮습니다(100,000명당 4명). 18-25세 그룹의 자살 생각자들은 자살로 인한 사망이 훨씬 적었습니다(남성의 경우 100,000명당 약 17.5명, 여성의 경우 100,000명당 4명).

 

대부분의 사람들은 SI를 통제할 수 있으며 SI를 보고할 때조차 자살을 시도하지 않습니다. Psychiatric Association Practice Guidelines for Psychiatric Evaluation of Adults(2016, p. 19)는 SI가 또 다른 1차 정신과 진단의 증상임을 지적하고 자살로 생을 마감한 사람들의 90%가 하나 이상의 정신과 진단 기준을 충족한다고 제안합니다. 진단. 그러나 데이터는 수많은 의학적 질병이 자살 가능성 증가와 관련이 있으며 자살 사망이 모든 인구 통계 그룹에 걸쳐 확장되고 거의 모든 정신과 및 의학적 진단을 포함한다는 것을 분명히 보여줍니다. CDC의 2017년 사망 기록에 따르면 자살로 인한 사망의 50% 이상이 알려진 정신 질환이 없는 사람들에 의해 발생했습니다. 자살경향을 별개의 정신과적 진단으로 간주해야 한다는 비판이 있어왔으나, 증상과 고정 해제 병리학 적 과정이 있습니다. 비록 이것이 이 백서의 범위를 벗어나지만, 이 논쟁은 점점 더 널리 퍼지고 있습니다. 기존 임상 지침을 모두 검토한 후 Bernert et al. "위험 감지, 개입 및 예방을 위한 첫 번째 접촉 지점이 될 수 있는 다양한 의학 및 임상 전문 분야에 적용할 수 있는 쉽게 접근할 수 있는 모범 사례 지침"이 시급히 필요하다고 결론지었습니다.

 

이 논문은 주로 자살 생각에 초점을 맞추는 것을 목표로 하지만 맥락을 제공하는 것이 중요합니다. 

따라서 자살로 초점을 넓히려는 의도는 아니지만, 자살 행동과 결과를 어느 정도 논의하지 않고는 SI의 중요성을 언급하는 것은 불가능하다. 미국 질병통제예방센터(CDC)는 2017년 미국에서 자살 충동을 경험한 사람이 약 1,000만 명이라고 추정했습니다. 다행스럽게도 미국과 전 세계적으로 대다수의 사상가들은 결코 자살을 시도하지 않을 것이며 죽음에 이르게 하는 치명적인 수단을 사용하는 사람은 거의 없을 것입니다. SI를 가진 1,000만 명의 미국인 중 2017년에 140만 건의 자살 시도가 있었던 것으로 추정되지만 의료 서비스는 시도한 사람의 약 1/3만 찾았습니다. 자살 의도의 정도와 시도 중에 사용된 수단의 치사율은 엄청나게 다양합니다. 2017년 미국에서 발생한 47,000건의 자살 중 절반은 총기에 의한 것이었다. (질병통제예방센터).

세계보건기구(WHO)는 전 세계적으로 모든 회원국의 자살률과 수단을 포함한 사망률 데이터를 수집합니다. 2013년부터 증가하는 자살률이 "전 세계적 공중 보건 위기"를 구성한다고 선언한 후, 그들은 전 세계적으로 자살을 예방하기 위한 증거 기반 전략을 옹호했습니다. 살충제 섭취가 치명적인 시도의 주요 원인인 개발도상국에서는 독성이 덜한 살충제를 사용하여 자살 예방 노력을 장려했습니다. 치명적인 수단에 대한 접근을 줄임으로써 자살 감소를 달성할 수 있다는 증거가 존재하지만 이를 위해서는 정책 입안자, 의료 전문가 간의 협력 및 수정 가능한 위험 요소를 줄이기 위한 개입을 포함하는 포괄적인 체계적 접근이 필요합니다.

 

SI 관련 일차 진료 전문가

자살 피해자가 사용하는 의료 서비스에 대한 44개 연구에 대한 최근의 메타 분석은 모든 국가에서 1차 의료 전문가에 대한 의존도가 가장 높은 것으로 나타났습니다. 자살 사망자의 31%만이 사망하기 전 해에 입원 또는 외래 정신 건강 서비스를 받았습니다. 사망자의 57%는 평생 동안 어느 시점에 정신 건강 서비스와 접촉했습니다. 1차 의료 전문가는 환자와 확립된 관계를 유지하고 환자의 병력을 보다 완벽하게 이해하는 경향이 있습니다. 또한, 미리 확립된 관계로 인해 환자가 SI 악화 또는 자살 행동을 촉발할 수 있는 스트레스 요인을 경험할 때 일차 의료 전문가의 도움을 구할 가능성이 더 큽니다. 연구에 따르면 자살 사망자의 80-90%가 자살하기 1년 및 몇 달 전에 1차 의료 전문가와의 접촉이 증가했습니다. 자살로 사망한 사람의 44%는 생의 마지막 달에 1차 진료를 받았습니다. 접촉 증가의 원동력은 의심할 여지 없이 가변적이지만 의료 전문가가 자살에 대한 새로운 위험 요인을 식별하고 수정 가능한 요인을 해결하기 위한 치료 옵션을 제공할 수 있는 기회가 있음을 나타냅니다.

1차 의료 전문가를 마지막으로 방문하는 동안 영국 연구에서 성공적인 자살의 90%가 1차 의료 제공자에게 SI를 공개했습니다. 이 동일한 제공자들은 진료 중 환자를 자살로 잃은 경험에 대해 인터뷰했습니다(n=39). 각각의 경우에 주치의는 환자에게 정신과 서비스를 의뢰했으므로 환자와 정신과 서비스 전문가(의사 및 지역 사회 정신과 간호사)와의 의사 소통이 연구에서 검사될 수 있습니다. 자살 생각을 지지하는 환자의 말을 들은 의사의 20%는 최종 예약 중에 환자의 안전이 걱정된다고 말했습니다.

연구자들은 많은 1차 의료 제공자가 환자가 표현했을 때 SI의 의미를 해석하는 방법에 대해 확신이 없다는 점에 주목했습니다. 이것은 환자가 SI의 병력이 있을 때 특히 분명했습니다. 일차 진료 의사의 진술의 예는 다음과 같습니다.

1. "우리는 그녀를 적당한 자살 위험으로 분류했지만, 그녀가 그것에 대해 많이 이야기했기 때문에 우리 중 누구도 그녀가 자살할 것이라고 생각하지 않았습니다." (p.263)
2. "그는 여러 차례 이런 일을 저질렀습니다. 자살 시도가 아니라 주의를 끌기 위해, 정신적 고통 [상태]에서 과다 복용을 했을 때 저를 도와주세요. 무질서"

SI 환자를 평가하고 치료하는 방법에 대한 제한된 이해는 이 영국 연구의 일부 인터뷰에서 명백했지만 의사마다 상당한 차이가 있었습니다. 그러나 지식의 유사한 격차는 1차 의료 전문가를 포함하는 다른 연구에서도 분명합니다. 네덜란드의 1차 진료 제공자에 대한 관찰 연구에 따르면 SI는 임상적 우울증 환자의 44%와 새로 발병한 우울증 환자의 66%에서만 평가되었습니다. 1차 의료 관행에서 자살 위험 예방 정책의 빈번한 부족도 명백하며, 정책이 존재하더라도 수반되는 내용에 대해 불확실성이 있을 수 있습니다. 자살 예방 리소스 센터의 미국 건강 및 행동 건강 이니셔티브 책임자이자 제로 자살 연구소 소장인 Julie Goldstein Grumet은 다음과 같이 말했습니다. 2019년 1월 Journal of Health Care Compliance에 예비 연구 데이터를 발표했습니다. 미국에서 제로 자살 이니셔티브를 위한 선택적 자가 테스트를 완료한 의료 서비스 제공자(n=15,000)의 1/3 미만이 자살 위험 경고 신호에 대해 잘 알고 있다고 보고했습니다. 마찬가지로 3명 중 1명만이 위험이 증가한 환자에 대한 조직의 절차를 알고 있거나 자살 환자에 대한 대응 능력에 대해 자신감을 느꼈습니다. 표준화된 도구, 도구 및 루브릭은 임박한 자살 위험에 대한 명확한 표시를 제공하지 않지만, 자살 가능성 평가를 위한 미국 정신과 협회 임상 지침은 이러한 도구가 위험 평가 중에 묻는 질문의 철저함을 보장하기 위해 인터뷰할 때 프롬프트로 유용할 수 있다고 제안합니다. Grumet et al. 35명에 불과하다고 보고했다. 제공자의 5%는 스크리닝 또는 평가 시 이러한 사용 가능한 도구를 사용한다고 말했습니다. 또한 치료를 담당하는 의료 전문가의 1/3(n = 4,101)만이 자살 위험이 높은 환자를 치료하는 데 있어 자신의 자신감이나 편안함 수준을 스스로 평가할 때 "강력하게 동의"한다고 밝혔습니다.

의료 전문가의 역량을 향상시키기 위해 많은 사람들이 추가 교육을 권장하지만 SI를 평가하는 방법을 포함하는 전문가 간 과정의 결과는 그다지 좋지 않은 결과를 낳았습니다. 학생들은 온라인 모듈에서 SI 평가의 중요성을 배운 다음 표준화된 환자에 대한 자살 위험 평가를 완료하는 연습을 해야 했습니다. 그러나 학기 후반에 학생의 55%(의학 65.5%, 간호학 54.5%, 약학 46.4%)만이 최종 객관적 임상 표준화 시험(OSCE)에서 우울 표준화 환자에 대한 SI 평가를 완료했습니다. 이는 학업 환경에서 학습을 강화하고 의료 기관에서 역량 및 규정 준수를 모니터링하는 것의 중요성을 강조합니다.

영국의 일차 진료 의사에 대한 연구에서 고려해야 할 추가 결과가 있었습니다. 정신과 서비스에 대한 여러 장벽이 일차 진료 의사에 의해 설명되었습니다. 1차 진료 제공자는 자살 환자를 혼자 관리하도록 남겨졌을 때 또는 시스템이 환자에게 최선의 이익이라고 믿는 것을 옹호하기 어렵게 만드는 장애물과 위탁 미로를 만들 때 종종 좌절감을 느꼈다고 언급했습니다. 진술의 예 인터뷰에서 포함;

1. "환자가 마지막 정신과 약속에 참석하지 않았기 때문에 정신과 의사는 그를 퇴원시키고 이를 알리는 편지를 우리에게 보냈습니다. [환자가 정신과 의사의 전문성을 필요로 했기 때문에] 동의하지 않았습니다." p. 264.
2. "때때로 우리는 환자 평가를 받기 위해 시스템을 조작해야 한다고 생각합니다. 따라서 우리는 병원[응급실]에 의뢰합니다. - CMHT(Community Mental Health)로 의뢰가 이동함에 따라 증가합니다." p. 265.

거의 모든 의사(90%)가 사망한 환자를 "잘" 알고 있다고 말했지만, 이 지식은 후속 정신과 치료 계획 중에 충분히 활용되지 않았을 수 있습니다. 의사 중 한 명은 정신과 치료 계획(그가 동의하지 않았고 자살에 기여했을 수 있다고 제안한 계획)에 대한 정보 제공에서 제외된 것에 대해 좌절했습니다.

이 영국 연구에서 확인된 문제와 결론은 다른 연구와 일치합니다. SI를 감지 및 치료하고 자살을 예방하는 일차 진료 전문가의 능력을 향상시키는 데 초점을 맞춘 문헌 검토는 다음과 같은 4가지 주요 권장 사항을 제시했습니다.

i) 자살 생각과 행동의 위험에 대해 실무자 교육

ii) 자살 위험 및/또는 기분 장애를 확인하기 위한 환자 선별 검사 제공

iii) 우울증을 관리하기 위해 협력적인 다학제 팀을 포함한 증거 기반 개입을 사용합니다.

iv) 자살 위험 요소의 존재를 평가하고 증상이 나타날 때 자살 위험을 관리합니다.

이러한 권장 사항은 ED, PCP 및 MH 서비스와의 접촉 후 빈번한 자살을 다루기 위한 미국 인증 기관인 JC(Joint Commission)의 반응과 유사합니다. Joint Commission의 Sentinel Event 데이터베이스는 2010년부터 2014년까지 공인된 병원에서 치료를 받거나 퇴원 또는 응급실에서 퇴원한 후 72시간 이내에 환자 중 1,089건의 자살 보고를 받았습니다. 환자의 정신과적 평가의 결점은 가장 자주 인용되는 근본 원인이었습니다. 2019년 7월 1일부터 JC는 치료 또는 평가를 받는 주된 이유가 행동 건강 문제인 모든 환자를 평가하기 위해 검증된 선별 도구를 사용할 것을 요구합니다. 그러나 보편적 선별은 의무 사항이 아니었지만 많은 조직에서 이를 선택할 수 있습니다. JC, 다른 자살 감소 조직과 협력하여 웹사이트에 회원들이 이 인증 요건을 충족하도록 지원하는 다양한 리소스가 있습니다. 새로운 요구 사항에 대한 그들의 진술된 근거에는 자살률 증가, 경험적 지식 및 사용 가능한 위험 평가 도구의 증가, 공인 행동 건강 조직의 21% 이상 및 병원의 5%가 JC의 국가 환자 안전 목표(NPSG) 15.01를 충족하지 못하는 것이 포함되었습니다. .01 "성과 1의 요소 - 자살 위험을 높이거나 낮출 수 있는 특정 환자 특성 및 환경적 특징을 식별하는 위험 평가를 수행합니다"(Joint Commission, NPSG 15.01.01)

JC는 모든 공인 조직이 다음을 수행해야 한다고 조언했습니다.

1) 자살 위험 요인에 대한 각 환자의 개인 및 가족 병력을 검토하십시오.

2) 간단하고 표준화된 증거 기반 스크리닝 도구를 사용하여 모든 환자의 자살 생각을 스크리닝합니다.

3) 환자가 예약을 떠나거나 퇴원하기 전에 선별 설문지를 검토합니다.

4) 필요한 개입 수준을 알리기 위해 평가 결과에 따라 조치를 취합니다. (공동위원회, 2016, p. 3)

능동적 및 수동적 자살 생각

"능동적" 자살 생각은 현재의 구체적인 자살 생각을 경험하는 것을 의미합니다. 능동적 SI는 자해 행동을 가하려는 의식적인 욕구가 있을 때 존재하며 개인은 그 결과로 죽음이 발생하기를 바라는 욕구가 0 이상입니다. 자살 시도에 사용된 수단을 기반으로 한 그들의 행동의 치사 가능성은 초점이 아닙니다. 오히려 그들의 시도가 치명적인 결과를 낳을 수 있다는 개인의 기대가 핵심 고려 사항입니다.

활성 SI 평가 항목의 예

Milleret al. (1991) 수정된 자살 생각 척도

1. "지난 하루나 이틀 동안 자살에 대해 생각했을 때 자살하고 싶었습니까? 얼마나 자주? 조금? 꽤 자주? 많이? 지금 자살하고 싶습니까?"

"수동적" SI는 죽고 싶은 일반적인 소망을 나타내지만 자살을 위해 치명적인 자해를 가할 계획이 없는 경우입니다. 수동적 SI는 자신의 생명을 유지하기 위한 조치를 취하지 않을 경우 발생할 수 있는 우발적 죽음에 대한 무관심을 포함합니다. 수동적 SI는 능동적 SI보다 임상의와 연구자의 관심을 덜 받습니다. 대부분의 연구는 능동적 SI와 수동적 SI를 구분하지 않지만 수동적 관념에 초점을 맞춘 연구는 거의 없습니다. 한 저자는 의료 전문가의 근본적인 가정은 죽음에 대한 욕구가 일반적으로 더 심각한 자살 결과의 전조로 생각되지 않는다는 것이라고 지적했습니다.

패시브 SI 평가 항목의 예

Becket al. (1979) SSI(Scale for Suicidal Ideation)는 "수동적 자살 욕구"를 측정한 최초의 도구입니다.

1. 0 = [자신의] 생명을 구하기 위해 조치를 취할 것이다
2. 1 = 삶/죽음을 운에 맡길 것임
3. 2 = 생명을 구하거나 유지하는 데 필요한 조치를 피할 것입니다.

유럽 ​​우울증 척도 항목,

1. "지난 한 달 동안, 당신이 죽었으면 하고 바란 적이 있습니까?"

Milleret al. (1991) 수정된 자살 생각 척도

1. "건강 관리를 일부러 무시하시겠습니까? 너무 많이 먹거나(너무 적게), 너무 많이 마시거나(너무 적게) 필요한 약을 복용하지 않아 죽으려고 합니까?"

수동적 SI, 죽음의 소원, 그리고 노인 인구

SI를 평가하는 것은 특히 전 세계의 노인 인구에서 알려진 정신 질환이 있는 사람을 넘어서는 개인을 위한 자살 위험 평가의 필수 구성 요소입니다. SI를 승인하는 개인은 SI를 경험한 적이 없는 개인보다 미래의 자살 위험이 더 높지만 예측 값은 약합니다. 임박한 자살 위험을 예측하는 SI의 가치는 표시되지 않았지만 단기적이고 임박한 자살 위험의 보호 요인과 위험 요인의 전반적인 평가에 영향을 미칩니다.

일반적인 오해는 수동적 SI가 임상적으로 덜 중요하다는 것입니다. 보고된 수동적 SI 또는 보고된 능동적 SI를 기반으로 자살 시도를 예측하기 위해 승산비를 비교한 대규모 인구 기반 연구(n>85,000)는 유의미한 차이가 없음을 보여줍니다. 능동 및 수동 SI를 모두 평가하기 위한 질문을 포함하는 것이 위험을 예측하는 최고의 임상 사례로 권장되었습니다.

젊은 인구에 비해 노인들은 수동적 SI를 지지하는 경향이 더 많고 능동적 SI를 표현하거나 정신 건강 치료를 받는 경향이 적습니다. 또한 대다수는 초기 시도에서 사망합니다. 85세 이상의 백인 남성이 가장 높은 비율을 보였는데, 주로 총기와 같은 치명적인 수단을 사용했기 때문입니다. 체계적 검토에 따르면 자살로 사망한 노인은 젊은 자살 피해자와 성격 프로필이 매우 다릅니다. 전반적으로 노인 자살 피해자는 부적응 성격의 증거가 적었고 대다수는 정신과 진단의 기준을 충족하지 못했습니다. 유일하게 유의미한 연관성은 강박성 및 회피성 성격 장애가 있는 상대적으로 적은 수의 노인 자살 희생자들과 관련이 있었습니다. 연구원들은 이러한 성격 특성이 나중에 삶의 변화와 전환을 더 어렵게 만들었을 수 있다고 제안했습니다. 그들은 또한 고령의 자살 피해자가 초기 자살 피해자에 비해 위험 요인과 경험 모두에서 더 이질적이라고 지적했습니다.

전반적으로 노인 인구에서 SI의 특성을 다루는 연구는 부족하지만 수동적 SI는 노인과 더 관련이 있는 것으로 이해됩니다. 그러나 "death ideation", "death wish", "self-chosen death", "wish to hasten death"(WTHD)와 같은 유사한 용어를 사용하여 문헌을 검색하면 이 용어가 어른들의 관념. 의료 전문가는 이 연령대에서 SI를 설명하기 위해 이러한 용어를 사용함으로써 자살 가능성이 언급되고 간접적으로 최소화되는 방식에 영향을 미치는 사회적 구조와 규범을 염두에 두어야 합니다. 이 문헌에 너무 깊이 빠져들지 않고 최근 연구의 몇 가지 예는 상대적으로 잘 연구된 연구 영역을 밝히는 데 도움이 될 수 있습니다.

1. 죽음의 소원: 자택 요양 서비스에 대한 평가를 받고 있는 65세 이상 뉴질랜드인의 대규모 표본(n=>35,000)의 9.5%에서 죽음의 소원이 표현되었습니다. 우울, 건강상태 불량, 외로움은 각각 독립된 죽음 소망의 예측변인이었다.
2. 스스로 선택한 죽음: 70세 이상(평균 82세)인 네덜란드 노인(n=25)과의 인터뷰는 자신의 삶이 완전하고 더 이상 살 가치가 없다고 생각하여 죽기를 원했습니다. 이 사상가들은 모두 노화와 관련된 쇠약이 있었지만 불치병에 걸린 사람은 없었습니다. 그들은 자신의 죽음에 대한 소망이 합리적이라고 생각했고 네덜란드 안락사법에 따라 죽음을 선택할 수 있는 불치병 환자와 동일한 능력을 갖기를 원했습니다.
3. 죽음을 앞당기고 싶다: 진행성 질환 환자의 WTHD를 조사한 16건의 연구를 체계적으로 검토한 결과, 부담감이 WTHD에 기여했고 유발했을 수 있음이 나타났습니다.

50세 이상 수감자(n=124)에 대한 연구에서 과거의 알코올 의존과 자신의 건강을 나쁨/보통으로 자체 평가하는 것이 수동적(10%) 및 능동적(11%) SI와 동등하게 연관되어 있음을 발견했습니다. SI를 거부한 수감자와 비교할 때 두 아이디어 그룹 모두 이전의 자살 시도 및/또는 주요 우울 삽화의 발생률이 상당히 높았습니다.

은퇴한 중년 및 고령자(n >35,000)에 대한 유럽 연구에서 건강 상태와 수동적 자살 생각 사이의 연관성을 조사했습니다. 참가자가 심장마비, 당뇨병/고혈당, 만성 폐질환, 관절염, 궤양, 고관절/대퇴부 골절 진단을 받았을 때 수동적 자살 생각의 확률이 증가했음을 발견했습니다. 다른 연구에서는 간 질환, CVA 신체 장애를 동반한 자살에 대한 증가된 승산비를 보여줍니다[31]). 이러한 결과는 모든 의료 전문가가 약물 또는 식이 요법에 대한 준수 부족이 가능한 SI에 관한 추가 탐색을 필요로 할 수 있음을 인식할 필요가 있음을 시사합니다.

PROSPECT 연구(1차 진료 노인의 자살 예방: 공동 시험)에 참여한 노인(n=1,226)의 지역사회 샘플에서 얻은 연구 결과는 SI가 주요 우울증이 있는 참가자의 29%에 존재한다는 것을 보여주었습니다. 경미한 우울증이 있는 11%; 우울증이 없는 경우는 7%입니다. 이 연구의 결과는 우울증의 징후와 증상이 없는 환자를 포함하여 노인 환자에서 SI를 평가할 필요성을 강조합니다. 노인의 자해에 대한 체계적인 검토는 이 인구의 고유한 특성과 필요를 이해하기 위해 더 많은 연구가 수행되어야 한다고 결론지었습니다. 이 연령대의 자살 시도는 수단의 치명성, 기존의 취약성, 구조에 대한 욕구나 기회의 부족으로 인해 일반적으로 첫 번째 시도에서 치명적입니다.

 

자살 위험 평가 및 자살 위험 공식화

자살 위험 평가(SRA)는 주어진 개인에 대한 위험 요인과 보호 요인을 식별하는 데 중점을 둡니다. 그 다음에는 임박한 자살 위험 수준을 지정하는 자살 위험 공식(SRF)이 뒤따릅니다. 후속 분류 및 치료 계획은 SRF를 기반으로 합니다. 문헌에서 논의된 관심사 중 하나는 자살 생각에 대한 환자의 의사소통을 강조하는 것입니다. American Psychiatric Association(2016) 성인의 정신과 평가를 위한 진료 지침에서는 "의사가 환자와 의사소통할 때 단순히 자살 생각이나 평가의 다른 요소에 대해 질문하는 것만으로는 정확하거나 완전한 정보를 받았습니다." (p. 21).

모든 아이디어가가 SI를 공유하는 경향이 있는 것은 아닙니다. 12개 이상의 연구 조사에 따르면 자살로 사망한 환자의 75%가 의료 전문가가 마지막으로 질문했을 때 SI를 거부했습니다. 일반적으로 자살로 인한 사망은 마지막 방문 월 이내에 발생했습니다. Berman은 미국 전역에서 의료 전문가의 평가를 받은 후 30일 이내에 자살로 사망한 157명의 환자에 대한 차트 검토를 완료했습니다. 모든 피해자는 입원 환자 또는 외래 환자 정신 건강 치료를 받고 있었습니다. 또는 응급실에서 또는 주치의의 평가를 받았습니다. Joint Commission은 이러한 진료 환경의 의료 전문가가 자살 위험이 있는 모든 사람을 위해 SI를 평가하도록 요구합니다. 그러나 요청에도 불구하고 대다수(66%)가 SI를 거부했습니다. 이틀 안에, SI를 거부한 개인의 50%는 자살로 생을 마감했습니다. Berman은 개인이 SI로 인해 입원한 경우 SI 거부가 환자 퇴원의 근거를 제공한다고 언급했습니다. 이는 환자가 SI를 거부하는 동기가 될 수 있지만, 특히 퇴원을 원하는 경우 주의를 기울여야 합니다. Berman은 SI가 자살에 대한 위험 요소일 뿐일 때 너무 자주 임상의들이 자살이 발생하기 위해 SI가 존재해야 한다고 가정한다고 말합니다. 또한 SI는 평생 위험 증가에 대한 약한 예측 변수이며 임박한 위험을 예측하지는 않지만 다시는 아무것도 예측하지 못합니다. 주의를 기울여야 합니다. Berman은 SI가 자살에 대한 위험 요소일 뿐일 때 너무 자주 임상의들이 자살이 발생하기 위해 SI가 존재해야 한다고 가정한다고 말합니다. 또한 SI는 평생 위험 증가에 대한 약한 예측 변수이며 임박한 위험을 예측하지는 않지만 다시는 아무것도 예측하지 못합니다. 주의를 기울여야 합니다. Berman은 SI가 자살에 대한 위험 요소일 뿐일 때 너무 자주 임상의들이 자살이 발생하기 위해 SI가 존재해야 한다고 가정한다고 말합니다. 또한 SI는 평생 위험 증가에 대한 약한 예측 변수이며 임박한 위험을 예측하지는 않지만 다시는 아무것도 예측하지 못합니다.

Ribetet al. 퇴원 후 일주일 이내에 141명의 베테랑 자살에 기여했을 수 있는 근본 원인을 조사했습니다. 의사 소통의 결함이 자주 언급되었습니다. 자살의 거의 절반이 계획되지 않은 퇴원 후에 발생했다는 점도 언급되었습니다. 합동 위원회는 지난 10년 동안 병원에서의 환자 사망 보고 또는 정신과에서 퇴원한 직후 또는 응급실에서 퇴원한 직후에 다수의 센티넬 이벤트 경고를 발표했습니다. 그들은 "전형적인 자살 희생자는 없다"고 말했으며 진단이나 치료 환경에 따라 특정 개인만 위험에 처해 있다고 가정하지 않도록 주의했습니다.

 

응급실 자살 생각 평가

2019년 7월 1일부터 의료 전문가는 Joint Commission의 NPSG 15.01.01에 따라 의료 서비스를 찾는 주된 이유가 행동 건강 상태의 치료 또는 평가인 모든 환자의 자살 위험을 평가하기 위해 검증된 도구를 사용해야 합니다. 환자를 정확하게 분류하는 능력은 기구의 신뢰성과 임상의의 임상적 판단에 달려 있습니다. 임박한, 단기 및 장기 자살 행동의 위험 요소와 위험을 식별하는 최선의 방법에 대해 많은 것을 배워야 합니다. 캐나다의 최근 전향적 연구에서는 선별 질문에 대한 응답(n=5,655)에서 명백한 것처럼 SI가 있는 ED에 제시되었지만 제시가 다른 개인에 대해 6개월 이내에 자살 시도의 위험을 비교했습니다. ED 분류 스크리닝 중에, 일부 개인은 주로 "생활에 대한 양가감정"을 특징으로 하는 SI를 승인한 반면 다른 개인은 활성 SI를 표현했습니다. 6개월 이내에 처음 선별된 샘플의 3%가 자살 시도와 함께 응급실에 다시 나타났습니다. 처음에 "생활에 대한 양면성"으로 식별한 개인은 자살 시도 위험이 두 배 이상 높았습니다(교차비 [OR] = 2.57, 95% CI = 1.64-4.02, P < 0.001). 활동적인 자살 생각이 있는 사람은 비SI 개인에 비해 6개월 이내에 시도할 위험이 3배 이상 높았습니다(OR = 3.75, 95% CI = 2.61-5.34, P < 0.001). 활동적인 자살 생각과 삶에 대한 양가감정 모두 우려됩니다. 6개월 이내에 시도할 위험이 있는 프리젠테이션.

데이터에 따르면 자살로 생을 마감한 사람의 10%가 치명적인 자해를 한 지 2개월 이내에 응급실을 찾았습니다. 정신 병력, 물질 사용 장애 또는 우울증이 있는 사람들은 SI에 대해 평가되기 가장 쉬웠지만 이것은 알려진 다른 많은 사회경제적 요인의 중요성을 부정합니다. 의료 전문가의 평가를 받은 후 몇 시간에서 며칠 안에 목숨을 끊은 자살 피해자에 대한 차트 검토는 환자의 SI 입원에 너무 많이 의존하는 함정을 보여주었습니다. 피해자의 차트에 대한 Berman의 검토는 SI를 인정하거나 SI의 존재를 거부하는 환자들 사이에서 놀랍도록 유사한 프로필을 보여주었습니다. 진단, 현재 프레젠테이션 또는 현재 상황에 큰 차이가 없었습니다. 거의 모든 자살 사망자 차트에는 현재 불안/동요 및 수면 문제, 현재 대인 관계 문제 또는 직업/재정적 긴장, 현재 동반 질환 진단, 현재 사회적 고립/금단, SI/이전 시도의 이력 및 많은 사람들이 정신 장애의 가족력이 있음을 보여주는 문서가 있습니다. 의료 전문가는 특히 SI가 거부된 경우 자살 위험을 평가하기 위한 관문으로 구두로 말하거나 보고된 SI에 의존하는 것이 부적절할 수 있음을 명심해야 합니다.

2013년 연구에 따르면 응급실(ED) 방문의 0.6%가 자살 생각 때문인 것으로 나타났지만 SI 선별 검사를 실시했을 때 의학적 불만으로 응급실에 도착한 환자의 11% 이상에서 우발적이고 신비로운 자살 생각이 발견되었습니다. SI는 내과 환자에게서 식별되어 전달되었지만 의료 단위에서 SI에 대한 후속 조치는 발생하지 않았습니다. Joint Commission은 모든 환자에 대한 보편적 선별을 요구하지는 않지만 일부 자살 위험 감소 프로그램, 전문 기관 및 의료 시스템은 ED에서 보편적 선별을 옹호하고 정책을 구현하고 있습니다. ED의 ED 간호사 및 의사에 대한 최근 연구에 따르면 대부분의 SI 선별 검사를 완료하는 데 자신감을 느꼈습니다. 그러나 의사(레지던트 및 주치의)의 7%와 간호사의 37%만이 항상 또는 대부분 그렇게 한다고 보고했습니다. ED 간호사와의 포커스 그룹 인터뷰는 자살 위험이 '자해할 생각이나 계획이 있습니까?' 임상의의 판단과 비교. 참가자들은 ED 분류 중 자살 선별 검사를 개선하기 위한 노력에 SI에 대한 지속적인 반복 평가 프로세스가 필요하다고 설명했습니다. 여기에는 오컬트 SI를 식별하기 위한 프로빙, ​​도출, 평가 및 반응이 포함됩니다. 임상의의 판단과 비교. 참가자들은 ED 분류 중 자살 선별 검사를 개선하기 위한 노력에 SI에 대한 지속적인 반복 평가 프로세스가 필요하다고 설명했습니다. 여기에는 오컬트 SI를 식별하기 위한 프로빙, ​​도출, 평가 및 반응이 포함됩니다. 임상의의 판단과 비교. 참가자들은 ED 분류 중 자살 선별 검사를 개선하기 위한 노력에 SI에 대한 지속적인 반복 평가 프로세스가 필요하다고 설명했습니다. 여기에는 오컬트 SI를 식별하기 위한 프로빙, ​​도출, 평가 및 반응이 포함됩니다.

ED에서 발표한 10-12세 아동은 자살 선별 질문(ASQ) 및 자살 생각 설문지로 선별되었습니다. 주요 증상이 정신과적이었던 환자의 54%에서 양성 선별 검사 결과가 나타났지만 선별 검사에서도 주요 의료 증상으로 응급실에 내원한 환자의 7%에서 양성 결과가 나타났습니다. 이러한 10대 초반의 전체 SI 비율은 29%였으며 17%는 이전에 자살 행위를 한 적이 있다고 보고했습니다. 이 샘플은 작았지만 이러한 결과는 의학적 문제가 있는 어린이를 포함하여 SI에 대해 10세 정도의 어린이를 선별하는 잠재적 가치를 강조합니다. 이러한 결과는 ED에 존재하는 상당수의 개인이 오컬트 SI를 가질 수 있음을 시사합니다. 전문가 간 ED 팀은 일부 개인이 선별 도구의 형태로 제공될 때 자살 생각을 다르게 표현하거나 SI를 거부할 수 있으며 지원적이고 직접적인 방식으로 개인적으로 접근할 때 더 편하게 공개할 수 있음을 명심해야 합니다. 문헌에 따르면 ED의 모든 의료 서비스 제공자는 추가 교육을 통해 지식, 기술 및 자신감을 높일 수 있습니다.

대규모 메타 분석(71개 연구 N= 4,669,303명)에는 입원 환자 및 비입원 성인 인구가 포함되어 SI 표현이 후속 자살과 관련이 있는지 여부를 조사했습니다. 자살에 대한 SI의 제한된 민감도만 발견되었습니다(95% 신뢰 구간(CI) 35-48에서 41%). 이는 자살 피해자의 약 60%가 SI를 경험했다고 보고하지 않았다는 것을 의미합니다. 이 저자들은 SI를 평가하기 위해 구조화된 도구를 사용하는 것과 의료 전문가의 임상적 판단에 의존하는 것 사이에 차이가 있는지 여부를 조사했습니다. SI를 평가하기 위해 구조화된 도구를 사용하는 것은 SI가 임상적으로 정의되었을 때(OR = 3.72, 95% CI 2.96–4.67)에 비해 유의미하게 낮은 통합 교차비(2.38, 95% CI 1.14–4.99)와 관련이 있었지만 연구의 이질성. 중요한 발견은 자살 계획이 있다는 것입니다. 4건의 연구에서만 보고된 수치는 8배나 크게 증가했습니다(OR = 8.51, 95% CI 5.51–13.06). 2건의 연구에서 SI의 조작적 정의로 죽고 싶다는 표현을 사용했습니다(OR = 3.01, 95% CI 1.49–6.06). 65개의 연구는 SI를 설명할 때 개인의 의도 또는 계획 수준을 지정하지 않았습니다. 자살 생각과 이후 자살 사이에는 적당히 강하지만 매우 이질적인 연관성이 있었습니다(n = 71, OR = 3.41, 95% CI 2.59-4.49, 95% 예측 구간 0.42-28.1, I2 = 89.4, Q-값 = 661, df (Q) = 70, P≤0.001). SI를 기술할 때 의도 또는 계획의 수준. 자살 생각과 이후 자살 사이에는 적당히 강하지만 매우 이질적인 연관성이 있었습니다(n = 71, OR = 3.41, 95% CI 2.59-4.49, 95% 예측 구간 0.42-28.1, I2 = 89.4, Q-값 = 661, df (Q) = 70, P≤0.001). SI를 기술할 때 의도 또는 계획의 수준. 자살 생각과 이후 자살 사이에는 적당히 강하지만 매우 이질적인 연관성이 있었습니다(n = 71, OR = 3.41, 95% CI 2.59-4.49, 95% 예측 구간 0.42-28.1, I2 = 89.4, Q-값 = 661, df (Q) = 70, P≤0.001).

 

자살 생각과 정신병

Chapman(2015)의 메타 분석에서는 SI 표현이 두 가지 다른 개인 그룹, 즉 기분 장애 진단을 받은 성인(860건의 자살에 대해 보고한 11개 연구)과 조현병 스펙트럼 정신병 장애 진단을 받은 성인(14개 연구에서 567 자살). 결과에 따르면 SI를 표현하는 정신분열증 스펙트럼 정신병 환자는 자살률이 6배 이상 증가했습니다[14 연구; 승산비(OR) 6.49, 95% 신뢰구간(CI) 3.82-11.02]. 한편 기분 장애 환자의 SI 표현과 자살 사이의 연관성은 유의하지 않았다(11건의 연구; OR 1.49, 95% CI 0.92-2.42).

또 다른 메타 분석에서는 정신병적 증상을 경험한 개인을 추적한 50개의 종적 연구 데이터를 사용했습니다. 이 연구자들은 정신병의 양성 및 음성 증상의 영향과 SI와의 연관성을 구별하려고 시도했습니다. 결과에 따르면 정신병의 양성 증상은 SI와 약하게 연관되어 있습니다(50건의 연구; OR = 1.70, 95% CI 1.39-2.08). 반면 정신병의 음성증상은 SI와 유의미한 차이를 나타내지 못했으며 자살에 대한 보호요인으로 나타났다.

일반 인구(23개국의 12개 샘플을 나타내는 n > 84.000)의 개인에 대한 종적 연구에 대한 메타 분석 및 체계적 검토는 평생 정신병 경험이 적어도 한 번 있다고 보고한 사람들이 미래에 SI를 경험할 확률이 두 배 더 높다는 것을 보여주었습니다. 5개 논문, n = 56,191, OR 2.39, 95% CI,1.62-3.51); 미래의 자살 시도 확률이 3배(8개 기사, n = 66,967, OR = 3.15 95% CI, 2.23-4.45), 미래 자살 사망 가능성이 4배(1개 기사, n = 15,049, OR= 4.39 95%) CI, 1.63-11.78] 저자들은 이러한 높은 위험이 동시 발생 정신병리로 설명될 수 있는 수준을 초과한다고 결론지었습니다.

저작권 © 2022, StatPearls 출판 LLC.

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참조

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   1. Goodfellow B, Kõlves K, de Leo D. 자살 행동의 현대 명명법: 체계적인 문헌 검토. 자살 생명 위협 행동. 2018년 6월;48(3):353-366. - 펍메드
   1. Glenn CR, Kleiman EM, Cha CB, Deming CA, Franklin JC, Nock MK. RDoC(Research Domain Criteria) 프레임워크 내 자살 위험 이해: 메타 분석 검토. 우울한 불안. 2018년 1월;35(1):65-88. - PMC - 펍메드

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